Inschrijfformulier Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamGeboortedatum *Telefoon *E-mail *Adres *VoornaamTussenvoegselAchternaamNaam huisarts *Gewenste behandeling *(Medisch) pedicureLaserbehandeling nagelsGezichtHarenAandoeningen (indien van toepassing)Diabetes Type IDiabetes Type IIHart- en vaatziekteHemofilieHuidaandoeningNagelaandoeningReuma (type vermelden in tekstvak "Extra info")Hepatitis (type vermelden in tekstvak "Extra info")Leverziekte (type vermelden in tekstvak "Extra info")Extra info (uitleg aandoening en eventuele allergieën)Gebruikt u onderstaande hulpmiddelen en/of medicijnen?Bloedverdunners/antistollingsmiddelenElastische kousenSteunzolenAangepaste schoenenRolstoel/scootmobielBijzonderhedenGewenste contactwijze *Geen voorkeurTelefoonEmailVerstuur
